江衡论坛 | 李张一脉：家用车拉货发生交通事故，保险公司拒绝理赔合法吗？

2023年1月10日，彭某驾驶机动车与王某发生交通事故，经过交警认定双方负同等责任，并且认定彭某违规载货，彭某在某保险公司投保了交强险、商业性，事故发生在保险期间，保险公司以彭某将家庭自用汽车改为营运车辆，改变车辆的使用性质，导致车辆危险程度显著增加，并且未向保险公司履行通知为由，商业险拒绝理赔。

另外，商业性保险单上载明：被保险机动车转让、改装、加装或者改变使用性质等，导致被保险机动车危险程度显著增加，应及时通知保险人。

①《中华人民共和国保险法》第五十二条 在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。

被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

②《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》 第四条 人民法院认定保险标的是否构成保险法第四十九条、第五十二条规定的“危险程度显著增加”时，应当综合考虑以下因素：

（一）保险标的用途的改变；

（二）保险标的使用范围的改变；

（三）保险标的所处环境的变化；

（四）保险标的因改装等原因引起的变化；

（五）保险标的使用人或者管理人的改变；

（六）危险程度增加持续的时间；

（七）其他可能导致危险程度显著增加的因素。

保险标的危险程度虽然增加，但增加的危险属于保险合同订立时保险人预见或者应当预见的保险合同承保范围的，不构成危险程度显著增加。

①适用范围：52条被立法者规定在《保险法》第三节财产保险合同中，从体系解释的角度来看，立法者并未授予人身保险的被保险人以危险增加通知义务，故危险增加通知义务仅限于财产保险合同。

②义务主体：财产保险合同中一般包含三方主体，保险人、投保人、被保险人。投保人指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。立法者将通知义务限定为被保险人。

③危险程度显著增加：实践中主要是结合《保险法解释四》第4条来认定。认定的核心原则为：第一，重要性。如果危险的加重程度轻微，并未动摇当事人之间的对价平衡关系，投保人无须履行通知义务。第二，持续性。即危险改变这一状况须持续一段时间，如果只是一时的变化，继而恢复原状，则不构成危险增加。第三，不可预见性。即危险增加为签订合同之初当事人未曾预料到的，未在保险人估算危险之内的。

④被保险人应当及时通知保险人：通知的时间，在保险合同有约定的情况下，应当按照合同约定判断，合同没有约定的，应当在合理时间内通知被保险人。

⑤通知义务须以保险合同约定为依据：保险合同必须明确约定相关的通知义务，如果没有约定，则被保险人不负有该义务。

保险公司以保险标的危险程度显著增加，被保险人未履行通知义务为由拒绝理赔，一般只有两个依据，或是依据《保险法》第52条规定，或是依据保险合同或者保险单的约定。而《保险法》第52条又要求以保险合同约定为前提，所以实际上，保险公司只能依据保险合同的约定来拒赔。而保险公司提供的保险合同属于为了重复使用而预先拟定的格式合同，拒赔条款属于免除保险人责任的条款，那么保险人就需要对该条款向投保人履行提示和说明义务。

基于以上法律规定和推理，案件的争议焦点会由“保险标的危险程度是否显著增加”的实质性问题，转变为“保险公司有无履行提示和说明义务”的程序性问题。按照法律规定，保险公司的提示义务，需要作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明细标志提示。而说明义务需要对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

如果保险公司没有证据证明其履行了提示和说明义务，那么该拒赔条款不对投保人发生效力，那么保险公司就丧失了保险法第52条所赋予的权利。

在庭审过程中代理律师对本案从两个方面进行了分析：1.主张肇事车辆没有改变使用性质；2.保险公司没有履行提示和说明义务。第二点前文已经叙述，这里不再重复。着重阐述下机动车使用性质改变，以及改变是否会导致危险程度显著增加的认定。

根据《机动车类型术语和定义》GA802-2014第6.2规定，机动车的使用性质分为营运和非营运，其中“专门从事货物运输的机动车”是货运机动车。而区分营业车辆：一是形式要件车辆机动车行驶证标注使用性质为营运车辆，二是实质要件该车辆行驶的目的就是载客盈利。法院着重审查实质要件，需要保险公司提供证据证明肇事机动车长时间或多次将车辆进行货运等。

第一，机动车内饰是否经过明显改造，即装卸车内座椅擅自改变机动车已登记的结构、构造等；第二，道路交通事故认定书对事故形成原因的分析中是否认定改变使用性质是事故发生的原因。

如果保险公司能够提供证据证明，机动车同时满足以上两点，则可以认定为机动车已经改变了使用性质，且改变使用性质与危险程度增加之间有因果关系。

《中华人民共和国保险法》

第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不成为合同内容的，人民法院不予支持。

第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

《最高人民法院对保险法第十七条 规定的明确说明应如何理解的问题的答复》 ：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。